体检发现肺结节，我是不是要死了？
王擎 丁香医生作者 第二军医大学胸心外科学博士
几年前，和一个好兄弟在科里加班的时候，他愁眉不展，似乎有一些心事。
大家问他怎么回事，原来是体检肺里发现了小结节，他把这个结节归功于连续熬夜的加班。他毅然决然地开始拒绝加班，选择离开。
一颗结节让他变了心，开始珍惜当下和现在。
尽管胸外科就是搞这行的，但真当这结节发生在自己身上，难免会有一点担心，更开始思考人生的意义。
更别提什么都不懂的老百姓了，很多都吓得不轻，以为自己命不久矣。
肺结节究竟是什么玩意呢？所谓的肺结节，就是做胸部 CT 检查发现肺脏里的密度增高的结节（小于 3 厘米）。
体检发现肺结节，我是不是要死了？
胸部 CT：红色箭头所指为肺结节（黑的是肺，白的是结节） 图片来源：作者提供
肺结节的检出率越来越高
这些年，随着高分辨率 CT 的普及，越来越多的人体检就发现了肺结节。
有人看到检查结果，担心是个肺癌，然后不禁想到要自己去看医生，被医生告诉是晚期，然后要化疗，然后头发掉光，然后痛苦致死，家人以泪洗面，甚至老婆改嫁，财产瓜分，然后慌的一批，悲从中来。
他下定决定，来到宇宙第一大医院，告诉医生：「易剩，易剩，俺要死咧！恁帮俺看看片儿。」
医生一看片子，
「恁咋才来捏？恁来得太晚了！」
病人吓得花容尽失，涕泗横流。
「俺要下班了都！」
讲个老段子，给大家乐呵乐呵。其实，真没必要这么慌。现在，肺结节的检出率非常高。
一项研究表明，大连市中心医院体检中心纳入 8277 人中，男性肺结节人数约为 1515 人，检出率为 15.9％，女性肺结节人数约为 1730 人，检出率为 20.9％。
这下不慌了吧，大概两成的健康人群都有肺结节的，但这并不意味着你可以安枕无忧了。
不是所有肺结节都是肺癌 要靠医生诊疗
一部分肺结节患者确实可能是肺癌患者。
所以，医生们（包括影像科、病理科、胸外科、呼吸科、肿瘤科等等）要做的，就是鉴别出你的结节是良性的还是恶性的，然后给出你相应的诊疗建议。
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图片来源：作者提供
咳咳咳，这位同学，莫急莫急，待贫道一一道来。
这肺结节呀，说起来也是非常有意思哦，可以分为三种。
第一种，磨玻璃结节（Gross glass nodule, GGN），或者磨玻璃阴影（Gross glass opacity, GGO）。为什么叫这个名字呢？
因为 CT 图像上结节密度增高，比周围黑黑的肺密度高，但是呢，又没完全遮挡肺的图像。就像我们的磨玻璃一样，能隐隐约约看到玻璃后面的场景，所以叫磨玻璃结节。
看到磨玻璃结节几个字，我总是忍不住回想起那个躺在酒店床上看着磨玻璃后面洗澡有着婀娜曼妙身姿姑娘的躁动夜晚，什么都没有发生。
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左图：磨玻璃结节后可见肺纹理； 右图：酒店磨玻璃后可见喜欢的姑娘 图片来源：作者提供
当然，这磨玻璃可以很透明，也可以不那么透明。
如果结节的密度很高，完全不透明了，看不到后面的肺纹理，就变成第二种结节，实性结节（Solid Pulmonary Nodule, SPN）了。
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左：左肺上叶实性结节看不到后面的肺纹理； 右：一道门挡住看不到后面是大妹子还是老爷们 图片来源：作者提供
既然有磨玻璃结节，有实性结节，那处在中间的，就是第三种，混杂型磨玻璃结节（mixed Gross glass nodule，mGGN），在 CT 图像上表现为磨玻璃和实性结节的混合，既有磨玻璃阴影，又有实性成分。
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左：右肺上叶混杂性磨玻璃结节，可看到中间实性成分，周围磨玻璃； 右：中间被遮挡看不到妹子，周围还是磨玻璃 图片来源：作者提供
这基本上就是三种比较常见的结节类型了。
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图片来源：作者提供
有种肺结节最容易是恶性
其实，以上 3 种结节既可能是良性的，也可能是恶性的。最容易是恶性的，反而是混杂磨玻璃结节。
良性的病变包括肺部的炎症、肉芽肿、水肿、灶性出血、纤维结节灶等，而恶性的病变最常见的就是肺腺癌了。
肺腺癌目前已经超过肺鳞癌，成为最常见的肺部恶性肿瘤类型，而且肺腺癌和吸烟关系不大，好发于女性，年轻的患者也是越来越多见。
肺腺癌就像一个蛰伏的杀手，在前期猥琐发育，好几年都不怎么生长，等到时机成熟，会快速增长、到处转移。
病理学家们把肺腺癌的发育分成了 4 个阶段：
第一阶段：不典型腺瘤样增生（Atypical Adenomatous Hyperplasia, AAH），是肺泡上皮细胞的不典型局限性增生，属于腺癌的癌前病变。
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图片来源：作者提供
呃，就是你的肺里面的细胞因为基因突变，长得跟以前不太一样了，而且突然长了好多好多。
这时候做一个 CT，肺泡局限性增生密度增高，显示出来就是我们前面说的磨玻璃结节，而且大小一般都小于 5 mm，少数的大于 10 mm。
此时的腺癌，哦不，还不能叫腺癌，还是腺瘤样增生，躲在肺部的角落静静发育，静观其变，进展非常慢。
就像是数码宝贝里的太一数码宝贝的幼稚体 —— 滚球兽，人畜无害，可可爱爱。
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左上：CT 显示磨玻璃结节；右上：AAH 病理切片
下：幼稚体的滚球兽 图片来源：作者提供
一部分 AAH 的病人会继续发展为原位癌，另一部分病人的 AAH 不会进一步进展，保持原状，甚至还有少数病人 AAH 退缩掉了。对于 AAH 不需要手术切除，定期检查就可以了。
第二阶段：原位癌（Adenocariconoma in situ, AIS）。
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图片来源：作者提供
不是原味癌，是原位癌啦！原味丝袜看多了吧？
当 AAH 进一步发展，变成了癌细胞，但是癌细胞全部局限在肺泡腔内，没有聚集。
这时候 CT 图像还是磨玻璃结节，只是变大了一些，一般大于 5 mm，密度增高了一些，而且旁边往往可以看到肿瘤微血管，这是肿瘤得到滋养的标志，原位癌的增长速度也大幅提高。
这时候的 AIS 就相当于亚古兽 —— 数码宝贝的成熟体，已经有一个肿瘤的雏形了。
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左：CT可见有肿瘤微血管的磨玻璃结节； 右：成熟体的亚古兽 图片来源：作者提供
医生们对于 AIS 的处理意见还不一致，有人主张 AIS 就要早期干预，手术切除之后患者生存率可以达到 100%，但也有人主张 AIS 可以继续随访，因为很多患者 AIS 并不会继续发展。
第三阶段：微浸润腺癌（Microinvasive Adenocariconoma, MIA）。
AIS 进一步发展，肿瘤细胞就会进一步生长，突破肺泡腔，称为微浸润腺癌。
CT 表现上磨玻璃上出现了实性成分，就是我们前面说的混杂性磨玻璃结节（mGGN）。所以胸外科医生老说：不怕纯磨玻璃，不怕纯实性结节，就怕混杂性磨玻璃结节。
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图片来源：作者提供
MIA 是腺癌的完全体，具备了肿瘤的完整结构，但间质、血管浸润小于 5 mm。这时候切除 MIA，生存率也是接近 100%。
此时的腺癌，类似于完全体的暴龙兽，有一定的破坏力，但战斗力还不够，早点干掉还是不影响长期生存。这时候基本上必须要手术切除了，不处理这个瘤子会进一步发展的。
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图片来源：作者提供
第四阶段：浸润腺癌（Invasive Adenocariconoma，IAC）。
MIA 进一步发展，形成腺泡、乳头、微乳头（不是你们想的那种乳头）结构，直径超过了 5 mm，这时候腺癌就进入了快速增长期，很容易侵犯正常组织，并发生远处转移，患者预后也变差了，此时称为浸润性腺癌，也是传统意义上的肺腺癌。
这时候 CT 图像上实性的成分大于 5 mm，结节的大小也明显增加，肿瘤甚至可能发生淋巴转移和血路转移，进展迅速，患者预后也不好。
MIA 就像数码宝贝进化成了究极体，战斗暴龙兽，破坏力极强。
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图片来源：站酷海洛
此时，单纯的开刀切除可能已经不能够解决问题，还需要放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗。
所以，体检发现了肺结节，首先有可能是良性病变，也有可能是恶性病变。
如果是恶性病变，大部分都是腺癌，可能处于腺癌发展的不同阶段，表现为磨玻璃结节的变化，从不典型腺瘤样增生（AAH）→ 原位癌（AIS）→ 微浸润腺癌（MIA）→ 浸润性腺癌（IAC）。
恶性结节往往有一些特殊的表现，这帮有才的影像科医生起了很多有趣的名字。什么「肿瘤微血管征」、「胸膜牵拉征」、「毛刺征」、「棘突征」、「分叶征」等。
医生们的作用，就是根据你的 CT 图像里结节的大小、结节的特征，判断出这个结节的性质，是良性的还是恶性的，如果是恶性的，又处于什么阶段。从而决定进一步的诊疗方案。
如果怀疑恶性而且是微浸润或者浸润性腺癌，一般都直接手术切除。
如果怀疑可能是炎症，一般会抗炎治疗之后再复查，结节缩小就证明是炎症的可能性大，肿瘤不变、甚至增大，就要考虑进行手术切除了。
如果结节很小，密度很淡，一般考虑是良性病变或者早期病变，那就定期随访就可以了。
单单这一篇小科普文章就已经很复杂了，在实际的临床工作中，肺结节的诊治其实更复杂，对于医生而言更要认真仔细，不然可能导致良性结节的病人白挨一刀，而恶性结节的病人没有早期手术。
胸外科已经好几个带着结节上班的医生了，他们并没有被我们拿来练手，当然不是因为我们技术差，而是他们的肺结节看起来不是恶性的。
所以各位要是自己、家人、朋友体检发现肺结节，不要慌，埋伏他一手，定期随访，不好了咱再把它切了，一点不耽误事。
来源：丁香医生 | 
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发表于 2020-11-19 11:03:46
